文書交付依頼書

〇 診断書・証明書の発行について

　保険会社へ提出される診断書（生命保険診断書など）、入院証明書、各種公費制度の申請、訪問介護指示書、自賠責診断書を発行する際にご記入いただく書類です。

　ご記入いただいた「文書交付依頼書」は、１階総合受付までお持ちください。

　文書交付依頼書

　文書交付依頼書記入例

　文書料のご案内

 

 

〇 文書受け取りについて

・文書受け取りの際、文書交付依頼書（患者控）をご持参ください。持参されない場合は、お渡しすることができませんのでご了承ください。

・文書料のお支払いは、文書受け取り時にお願いします。

 

〇 その他の注意点

・当院では、文書作成に２週間程度の期間をいただいております。

　また、依頼文書の件数増加や休診日、担当医の出張等の諸事情により作成期間が延長することもございますのでご了承ください。

・文書出来上がりのご連絡は、おこなっていませんので２週間を目安にお電話等でご確認ください。

・医師の判断により、作成できない場合もあります。

・複数科の文書作成については、原則、各診療科単位での作成となり、それぞれの文書料がかかります。

・文書作成後のキャンセルはできませんのでご了承ください。

・文書の申し込みは、原則として１階総合受付での受付となりますが、遠方の方については、郵送での受付もおこなっておりますので事前にお電話でお問合せください。

 

個人情報に関する開示請求書

　診療情報開示を申請される際にご記入いただく書類です。

　開示請求書

　開示請求書記入例

 

 

〇 申込の注意点

・診療記録の開示を求めることができる方は、原則として患者さん本人となりますが、次に掲げる場合には、患者さんに代わって開示を求めることができます。

　患者さんのご家族（３親等まで）

　法定代理人、成年後見人等

 

・申請者が保険会社、法定代理人、ご遺族の場合、別途必要書類がありますので、事前にお電話等でご確認ください。

・原則として１階総合受付での受付となりますが、郵送でのお申込みを希望される際は、必要書類等のご案内をさせていただきますので事前にお電話ください。

 

〇 申請時に必要な書類等

・窓口にて患者さん本人がお申込みされる場合

　個人情報に関する開示請求書

　身分証明書（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカード等）１種類

 

・窓口にて患者さん以外の方がお申込みをされる場合

　個人情報に関する開示請求書

　申し込みをされる方の身分証明書（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカード等）１種類

　患者さんとのご関係が証明できる書類の写し（戸籍謄本、登記事項証明書、その他法定代理人であることを証明する書類）

〇 料金

・複写費用２枚目から10円/１枚につき（１枚目は無料）

・画像複写料（CD-R、DVD-R）３,３００円

 

お問合せ先

那須南病院
〒321-0621 栃木県那須烏山市中央3丁目2番13号(Google Map)
電話：０２８７-８４-３９１１（代表）　
受付時間：月曜日から金曜日（祝祭日を除く）　８：３０～１７：００

---